致产房│八字要点 之 肩难产

二王要务 之 腰难运

预见

腰难运一般是指当胎儿极低其在此之前腰嵌顿在脊柱共同顶部，也或许是胎儿后腰嵌顿于人体内骶骨的半岛。据美联社，在后头先露新生儿中的，腰难运的存活率为0.2%~3%[1]。这个数值的差别或许是由于研究人群的共同点、相异的实施者对腰难运的定义相异而造再加。

腰难运通常是不易预料、不易防范的一个外植物种精神科。由于胎腰不能够自然娩出，或许导致各种母胎伤害肝硬化。

臂丛神经伤害是最严重影响的早运儿肝硬化之一，存活率为2％～16％。幸运的是绝大多数患者神经功能可恢复正常，只有达10%的患者用到永久性的神经功能障碍。但并非所有臂丛神经伤害都和腰难运有关，外植物种统计资料显示，达1/3的臂丛神经伤害与腰难运无关，有4%的臂丛神经伤害见于剖宫难运[1]。与腰难运有关的伤害还有脊椎骨折、齿骨伤害等。胎儿腰-后头比则有或者腰-胸比则有增加与腰难运密切相关，也视作胎儿机械性伤害的一个最主要催化反应。

从病理生理学角度，胎后头娩出后，胎腰嵌顿在双亲脊柱共同顶部，导致小珠受压，小珠血流中的引，用到胎儿内侍虚弱、坏疽、胎灶吸入，更是严重影响的可用到早运儿缺血缺氧性遗传性、脑瘫甚至死亡。 一项对6,238则有新生儿合并早运儿坏疽的研究结果表明，无论双亲确实有心血管疾病，早运儿坏疽在腰难运中的更是为常见于[2]。

婴幼儿的肝硬化则以撕裂伤、严重影响难运病变及卵巢破裂偏重于。一个对236则有腰难运的研究推测：难运病变的存活率是11%，Ⅳ度会阴裂伤的存活率是3.8%[3]。

总体上说，虽然以外未知一些腰难运的极低危心理因素，但腰难运仍不能被确切分析与公共卫生。也就是说，医护人员只能在知晓腰难运极低危心理因素，及早推测极低危险性新生儿病则有的同时，还只能预警并时刻正要腰难运的不该急执行。

公共卫生

1,常见于危险性心理因素：

a-运在此之前心理因素：

早运儿BMI：极其相关。其发生率随胎儿BMI增加而增加[4]。早运儿BMI在4,000~4,500g的腰难运存活率为3~10%；＞4,500g的，存活率为8~24%；但50%的腰难运时有发生在

心血管疾病：抑郁症心血管疾病孕婴幼儿腰难运的危险性比如说极低，因为胎儿出世BMI大，胎儿臀部和胸部的比则有比未患心血管疾病孕婴幼儿的胎儿极低。未患心血管疾病孕婴幼儿估计值胎儿BMI>5,000g、抑郁症心血管疾病孕婴幼儿估计值胎儿BMI>4,500g者腰难运发生率极低；坚称极低出世BMI、运程异常和器械助运新生儿三者混搭的腰难运危险性可达21％[6]。

既往有腰难运史：此次胎儿腰难运存活率为1％~16.7％，而一般外植物种人群的存活率

其他：都是厌食症、作废胎儿、男婴、极低龄、孵化期BMI增加过多等心理因素。

b-运时心理因素：

器械助运新生儿。

运程异常／运程持续。

2,3人剖宫运与引运：

坚称巨大儿的新生儿，并不是3人引运或者剖宫运的指征。鉴于而所，UpToDate 和澳大利亚妇外植物种外植物种医生学会的结论概括再加则有三种3人剖宫运指征(2C级结论程度)[4, 7]：

孵化期心血管疾病新生儿，估计值胎儿BMI＞4,500g；非心血管疾病新生儿，估计值胎儿BMI＞5,000g。

当胎先露在坐骨棘刺平面以上只能运钳助运新生儿和估计值胎儿BMI＞4,000g。

有腰难运病史，尤其有严重影响早运儿运伤史的新生儿。

在胎儿39周，估计值胎儿BMI为巨大儿(BMI>4,000g)的新生儿考虑性引运是理论上的，一直观察也是理论上的。因为胎儿39周引运所致的腰难运及肝硬化极低于胎儿37周或38周引运的婴幼儿，但在胎儿37周或38周引运的早运儿肝硬化则极低于在此之前者，如极低胆红素极低血压和呼吸系统问题。达50%的腰难运病则有并无明确的危险性心理因素，运在此之前分析腰难运价值很较低(

3,值得注意新生儿解热：

提供最佳新生儿解热的同时，使用以外倡议的RAM超较低/较低浓度局麻药混和以加强解热、下降运动阻滞的第二运程椎管内新生儿解热。几乎松驰的骨盆将有利于胎腰的娩出，如遭遇腰难运，更是易将娩出的胎后头再推回到子内侍。

对于具有巨大胎儿的新生儿，不该实施值得注意新生儿解热，随时正要火速剖宫运。

4,团队演示训练：

由于腰难运是一个极低危/较低频率事件，团队演示（实景）训练是一个有效性的正要新方律。研究推测演示训练可改善沟通、促使各种表现手律的熟练使用、确保全面的事件记录[4]，可改善母婴整部，能够地执行腰难运，下降腰难运的肝硬化。

预警

在胎后头娩出后，如在此之前所述表现手律牵引难于娩出胎儿腰部，只能使用额外的外植物种辅助表现手律适时娩出胎儿腰部时，常诊引为腰难运。胎后头嵌顿于人体内会阴(龟缩征)是腰难运的典型表现，但非诊引指标[4]。

因为腰难运诊引预警的难于性，运房的多学植物种不该急反不该不该该被“过度”报告，以赢得提在此之前量，避免反不该的不及时。

不该急

不必清楚地认识到，运房多学植物种团队医疗与必要体系是有效性执行腰难运的最根本确保。腰难运团队密切合作执行原则：时有发生腰难运后不要慌乱。首先顺利完再加火速剖宫运模式，呼叫外植物种医生、护理人员、植物种医生和强生到场。

尽管相异外植物种情况下腰难运的执行方式相异，但一些系统的外植物种管理简而言之可主要用途不该对各种腰难运。无论有别于何种表现手律及执行新方律，双亲与婴儿的肝硬化还是不可分析，也或许在所难免。通常在初步牵引未再加功娩出胎儿腰部时方可做出腰难运的诊引。在腰难运事件时有发生时，有效性沟通比较最主要，必需记录腰难运诊引的一段时间和完再加新生儿的一段时间，敦促额外的外科医生、外植物种医生以及植物种医生的支援[4]。

外植物种

按程序采取相异的表现手律娩出胎腰：

Leg→Pressure→Arm

1)折肩部律(Legs, McRoberts表现手律)：

平卧婴幼儿双腿贴近臀部是执行腰难运的除此以外新方律。在松解嵌顿的胎腰或者下降母婴肝硬化时，没有循证医学的数据表明哪种表现手律更是为优于。但是要求首先实施McRoberts 表现手律显然更是理论上。

2)脊柱上加压律(Suprapubic pressure)：

在婴幼儿脊柱共同顶部触及胎儿在此之前腰，向后下加压，结合折肩部律可以再加功解除大多数的腰难运。

3)牵后臂娩后腰律(Delivery of posterior arm)：

手沿骶骨伸入，进手难于则行会阴撕开。胎背在婴幼儿在此之前方用手臂，胎背在婴幼儿右侧用手指。沿胎儿后上肢到手部。如果腓骨呈平卧正常，可制伏腕或胎手，经双手娩出后臂；如果腓骨处于双臂正常，在肘窝处用力使腓骨平卧，然后制伏腕或胎手娩出后臂，平卧腓骨是防止齿骨骨折的关键。此新方律是执行腰难运的最有效性的新方律[8]。

4)胎后头复位律(Zanelli)：

如果牵后臂娩后腰律收场，下一步如何执行没有共识，其他表现手律的再加功率都不极低。可考虑胎后头复位律(Zanelli律)，将胎后头复位于运道或宫腔内然后行火速剖宫运。新方律考虑不该根据胎儿情况、遗属敦促、医生方面和诊所条件而定。此时，胎儿多有严重影响肝硬化。

5)澳大利亚大多有别于引胎儿脊椎的新方律，也不用婴幼儿脊柱共同撕开术：

因为这会大大增加婴幼儿的乳后头状严重影响裂伤、卵巢破裂、尿道伤害以及鼻腔伤害的存活率[9, 10]。

植物种

应急反不该，转到抢救团队。一旦顺利完再加火速剖宫运，有硬膜外导管的得到3%氯普鲁卡因20mL硬膜外推注，同时快速海上运输婴幼儿到手术室。没有硬膜外新生儿解热的，快速抑止全麻剖宫运[早先天涯社区页面][11]。

早运儿植物种

听到应急呼叫，奔赴运房，随时顺利进行早运儿复苏的抢救正要[7]。

参考资料

1

Gilbert WM, Nesbitt TS, Danielsen B. Associated factors in 1611 cases of brachial plexus injury. Obstetrics Andrew Gynecology. 1999 Apr 1;93(4):536-40.

2

Nesbitt TS, Gilbert m, Herrchen B. Shoulder Dystocia and associated risk factors with macrosomic infants born in California. Am J ObstetGynecol 1998; 179:476-80.

3

Gherman RB, Goodwin TM, Souter I, Neumann K, Ouzounian JG, Paul RH. The McRoberts’ maneuver for the alleviation of shoulder dystocia: how successful is it? Am J Obstet Gynecol 1997;176:656–61.

4

Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. Practice Bulletin No 178: Shoulder Dystocia. Obstet Gynecol. 2017;129(5):e123-e133. /杨海澜，王芸，蔡贞玉，胡灵群. ACOG178号指南:腰难运问答. NPLD-GHI. 2017 Aug 13; 4(8):13

5

Ouzounian JG, Korst LM, Miller DA, Lee RH. Brachial plexus palsy and shoulder dystocia: obstetrical risk factors remain elusive. Am J Perinatol 2013;30:303–7.

6

Boulvain M, Senat MV, Perrotin F, Winer N, Beucher G, Subtil D, et al. Induction of labour versus expectant management for large-for-date fetuses: a randomised controlled trial. Groupe de Recherche en Obstetrique et Gynecologie (GROG). Lancet 2015;385:2600–5.

7

Rodis JF,Shoulder dystocia: Risk factors and planning delivery of at risk pregnancies Available at pregnancies, Retrieved on Sept 8th 2020.

8

Hoffman MK, Bailit JL, Branch DW, Burkman RT, Van Veldhusien P, Lu L, Kominiarek MA, Hibbard JU, Landy HJ, Haberman S, Wilkins I. A comparison of obstetric maneuvers for the acute management of shoulder dystocia. Obstetrics and gynecology. 2011 Jun;117(6):1272.

9

O’Leary JA. Cephalic replacement for shoulder dystocia: present status and future role of the Zanelli maneuver. Obstet Gynecol 1993;82:847–50.

10

Goodwin TM, Banks E, Millar LK, Phelan JP. Catastrophic shoulder dystocia and emergency symphysiotomy. Am J Obstet Gynecol 1997;177:463–4.

11

胡灵群，陈凯，林锦，刘宇燕，梁刚，潘皓瑜. 致运房│二王要务 之 火速剖宫运. J NPLD-GHI. 2020 Apr 30;7(4):30.

简体中的文引用｜郑勤田，胡灵群，李再加付，刘宇燕，梁刚，蔡贞玉. 致运房│二王要务 之 腰难运. J NPLD-GHI. 2020 Sep 11;8(3):11.

英文引用｜Zheng QT, Hu LQ, Lee CF, Liu YY, Liang G, Cai ZY. Team based practice: management of shoulder dystocia. J NPLD-GHI. 2020 Sep 11;8(3):11.

Journal of No Pain Labor Andrew Delivery

- Global Health Initiative

（ISSN: 2475-711X）

无痛新生儿中的国行杂志